گزارش بررسی ابعاد فنی، مدیریتی و حقوقی حادثه ساختمان پلاسکو

گزارش بررسی ابعاد فنی، مدیریتی و حقوقی حادثه ساختمان پلاسکو

پیشگفتار
با توسعه کالبدی شهرهای بزرگ کشور، این شهرها علاوه بر خطر زلزله در معرض خطرات ناشی از سایر حوادث طبیعی و غیر طبیعی دیگر مانند آتش¬سوزی قرار دارند. حادثه حریق و فروریزشی که در تاریخ 30 دی ماه سال 1395برای برج ساختمان پلاسکو رخ داد، این موضوع را بیش از پیش روشن نمود که در کشور ما شمار بسیار زیادی از ساختمانهای مرتفع قدیمی و حتی جدید که روزانه پذیرای تعداد کثیری از افراد انسانی و تجهیزات مهم می باشند، در معرض چنین خطری قرار دارند. ابعاد این فاجعه که با شهادت تعدادی از آتش نشانان و مردم عادی همراه بود، علاوه بر مسئولان دولتی، مدیریت شهری را هم بر آن داشت تا ضمن بررسی دقیق تمام زوایای این حادثه، نسبت به پیش بینی راهکارهای لازم برای جلوگیری و کاهش این قبیل حوادث اقدام نمایند. در این میان شورای اسلامی شهر تهران به عنوان کانون ثقل مدیریت شهری، با همکاری شهرداری تهران و مرکز مطالعات و برنامه ریزی شهر تهران عزم خود را جزم نمود تا با تشکیل تیم تحقیقاتی خبره در وهله اول با تجزیه و تحلیل دقیق سانحه آتش سوزی، تحلیلی کاملا کارشناسانه و تخصصی نسبت به این مسئله ارائه دهند تا بر اساس راهکارهای علمی و اجرایی حاصله تحولی در شیوه مراقبت و نگهداری از ساختمانهای موجود ایجاد شده و زمینه های پیشگیری از رخداد حوادث مشابه در آینده فراهم گردد.
برای نیل به این اهداف، تیمی از متخصصین کشور شامل بیش از 60 نفر از استادان دانشگاهها، پژوهشگران و مهندسان صاحب نظر تشکیل شده و با برگزاری جلسات متعدد در قالب کمیته تخصصی و کارگروه های تخصصی ذیل برای ارزیابی ابعاد مختلف حادثه به همکاری پرداختند:
الف- کمیته تخصصی متشکل از استادان و متخصصان حرفه ای
ب- کارگروه های تخصصی شامل: 1) کارگروه مهندسی سازه و معماری، 2) کارگروه تاسیسات برقی، مکانیکی و حریق، 3) کارگروه مبحث بیست و دوم مقررات ملی ساختمان ایران، 4) کارگروه مدیریت بحران، 5) کارگروه حقوقی و 6) کارگروه ارزیابی آسیب پذیری و ارائه راهکارهای بهسازی
پ- اعضای کمیته هماهنگی و ویرایش متن نهایی متشکل از 3 نفر منتخب از کمیته تخصصی و کارگروه های تخصصی
اعضای هر کارگروه پس انجام مطالعات و ارزیابی های تخصصی و نیز برگزاری جلسات مشترک با دیگر کارگروه ها و کمیته های تخصصی و تدوین و هماهنگی به منظور تبادل نظر، دستاوردهای علمی-تحقیقاتی خود را به تفصیل در گزارش حاضر ارائه نموده اند، که اهم این دستاوردها به شرح زیر می باشد:
- جمع آوری اطلاعات و مستندات برای شناسایی وضعیت ساختمان پلاسکو و جزئیات حادثه از منظرهای مختلف؛
- ارزیابی کفایت سازه ساختمان پلاسکو برای بارهای بهره برداری و نیز بار لرزه ای محتمل به منظور ارائه پیشنهادات برای ساختمانهای مشابه؛
- بررسی محتمل ترین سناریوی فروریزش ساختمان پلاسکو و شناسایی نقاط ضعف سازه ای در بروز گسیختگی پیش رونده و ارائه راهکارهایی به منظور ایمن سازی ساختمان های با اهمیت بالا در برابر این نوع گسیختگی؛
- ارزیابی تاسیسات برقی ساختمان پلاسکو و شناسایی مهم ترین نواقص سیستم برقی در بروز و گسترش حادثه آتش سوزی و ارائه پیشنهادات برای کاهش این نوع خسارات در آینده؛
- ارزیابی تاسیسات مکانیکی ساختمان پلاسکو به منظور شبیه سازی فرایند گسترش حریق و دود در حین حادثه و ریشه یابی علل گستردگی و خارج از کنترل شدن حریق؛
- ارزیابی چگونگی مراقبت و نگهداری ساختمان پلاسکو در طول دوره بهره برداری و شناسایی ضعف های ناشی از عدم نگهداری این ساختمان بر اساس الزامات مبحث 22 مقررات ملی ساختمان در وقوع حادثه مزبور و ارائه پیشنهادات برای مراقبت و نگهداری اصولی از ساختمان های جدید و موجود؛
- ارزیابی سیستم مدیریت بحران در حادثه ساختمان پلاسکو و بررسی نقاط ضعف و قوت این سیستم و ارائه پیشنهادات برای بهبود سیستم مدیریت بحران برای مواجهه با حوادث مشابه در آینده؛
- بازبینی ضوابط حقوقی با دیدگاه شناسایی خلاها و حلقه¬های گمشده قانونی به منظور پیشگیری از رخداد این حوادث در آینده؛
- پیشنهاد کلیت برنامه برای کاهش خطرپذیری در برابر حوادث ناگهانی و ارائه راهکارهای بهسازی با بررسی آموخته های حادثه ساختمان پلاسکو و نیز مطالعه حوادث مشابه در دنیا.
گزارش حاضر با تلاش گسترده و شبانه روزی اعضای کمیته تخصصی و کارگروه ها در مدت دو ماه پس از حادثه تهیه و تدوین گردیده است و لذا لازم می دانیم که از تلاشهای این افراد که به طور موثر در تهیه این گزارش همکاری نموده اند تشکر و سپاسگزاری نماییم. بدون شک این گونه مطالعات و درس آموزی ها از حوادث می تواند به عنوان نقطه عطفی برای شناخت کاستی ها و خلاهای علمی، فنی، مدیریتی و اجرایی مورد استفاده قرار گرفته و به عنوان گامی مهم در راستای ارتقای استانداردهای موجود در کشور و کاهش خطرپذیری و آسیبهای جانی و مالی ناشی از حوادث طبیعی و غیرطبیعی عمل نماید.
کمیته تخصصی - فروردین ماه 1396 شمسی


مقدمه
ساختمان پلاسکو که در خيابان جمهوري ضلع شرقي چهار راه استانبول واقع گرديده بود، به عنوان يکي از اولين ساختمانهاي اسکلت فولادی بلندمرتبه و مدرن در تهران، در سال 1337 پروانه ساخت دریافت نمود و در سال 1341 تکمیل شده و به بهره برداري رسيد. اين ساختمان از دو قسمت برج و پاساژ تشکيل شده بود. سازه برج پلاسکو که مورد بررسي اين مطالعات مي¬باشد، از اسکلت فولادی 16 طبقه (شامل یک طبقه زیرزمین و 15 طبقه برروی آن) تشکیل شده و در زميني به مساحت حدود 1000 مترمربع بنا شده بود. پاساژ پلاسکو نيز دارای يک سازه اسکلت فولادی 5 طبقه مي باشد که در زميني به مساحت حدود 3200 مترمربع واقع شده است. در حادثه تلخ آتش سوزي که در تاريخ 30 دي ماه سال 1395 رخ داد، برج پلاسکو دچار حريق فراگير شد و سپس فروريزش کامل برج رخ داد، در حالي که قسمت پاساژ آسيب سازه¬اي قابل توجهي را متحمل نگرديد. لازم به ذکر است در پنج طبقه پايين، برج و پاساژ پلاسکو از نظر معماری با يکديگر مرتبط، ولي از نظر سازه اي اين دو ساختمان کاملا مجزا بوده اند.
ساعت 7:58 مورخ 30 دي ماه سال 1395، آتش سوزي در ضلع شمال غربي طبقه 10 برج پلاسکو پس از گسترش آن به چند باب کارگاه تولیدی به سازمان آتش نشاني اعلام گردید. با گسترش آتش سوزي در پلان و ارتفاع برج و نيز وقوع چندين خرابي موضعي، سرانجام در ساعت 11:33 ساختمان برج دچار فروريزش پيشرونده شده و به طور کامل تخريب گردید. هدف از اين گزارش بررسي علل فروريزش ساختمان پلاسکو از جنبه سازه اي، معماري، تاسیسات برقی و مکانیکی و چگونگی گسترش حریق، ارزیابی چگونگی مراقبت و نگهداری ساختمان بر اساس مبحث بيست و دوم مقررات ملی ساختمان، فرایند مدیریت بحران در حادثه، بازبینی ضوابط حقوقی و پیشنهاد رئوس برنامه برای کاهش خطر پذیری در ساختمان های مشابه و ارائه راهکارهای بهسازی مي باشد. گزارش حاضر خلاصه ای از دست آوردهای تیم تحقیقاتی می باشد.

ارزیابی حادثه ساختمان پلاسکو از جنبه سازه ای
هدف از این بخش مطالعه، ارزیابی رفتار سازه ای ساختمان پلاسکو قبل از فروریزش (برای بارهای بهره-برداری)، و سپس بررسی محتمل ترین سناریوی فروریزش پیش رونده و نیز بررسی ضعف های سیستم سازه ای در وقوع این حادثه می باشد. با توجه به عدم وجود نقشه هاي چون ساخت سازه اي و معماري از ساختمان، عدم اطلاع از مقاومت مصالح ساختمان، و عدم اطلاع دقيق از درجه حرارت قسمت هاي مختلف ساختمان در طول حادثه و نيز نامشخص بودن مکان و شدت خرابي هاي کوچک و بزرگ داخل ساختمان، در ابتدا مطالعات جامعي براي آگاهي از شرايط ساختمان قبل از فروريزش انجام شد. سپس کفايت سازه براي تحمل باربري ثقلي و لرزه اي مورد ارزيابي قرار گرفت که نتایج تحلیل های انجام شده نشان می دهد ساختمان از نظر باربری ثقلی تحت بارهای بهره برداری مشکل خاصی نداشته است و عمده مقاطع سازه ای پاسخگوی بارهای وارده بوده اند. ولی سازه ساختمان از نظر مقاومت لرزه ای به هیچ عنوان پاسخگوی بارهای زلزله نبوده است که این امر ناشی از دانش پایین تر طراحی لرزه ای در زمان طراحی و ساخت آن نسبت به امروز و نیز محدود بودن ضوابط آیین نامه ای لرزه ای (پیش از سال 1337) می باشد. از این رو آسیب پذیری لرزه ای آن تا حد زیادی قابل پیش بینی بود.
پس از این مرحله، با توجه به تحلیل های انجام شده بر روی مدل سه بعدی سازه ساختمان پلاسکو، که صحت آن در مقایسه با فیلم ها و عکس های حین فروریزش تایید شده است، محتمل ترین سناریوی فروریزش ساختمان پلاسکو شامل سه مرحله زیر مشخص گردید:
 مرحله اول: فروریزش جزئی؛ ریختن سقف طبقه 10 و طبقه 11 در چشمه شمال غربی ساختمان بر روی سقف طبقه 9
 مرحله دوم: فروریزش پیشرونده محدود؛ ریزش سقف از طبقه 11 تا پایین در همان چشمه شمال غربی ساختمان (9 دقیقه بعد از فروریزش اول)
 مرحله سوم: فروریزش پیشرونده کلی ساختمان (31 دقیقه بعد از فروریزش محدود در مرحله دوم)
لازم به ذکر است که فروریزش اول و دوم به ترتیب به صورت جزئی و محدود بوده و پس از آن ساختمان ایستایی خود را برای مدت زمان محدود حفظ کرده است. بر اساس نتایج تحلیل سازه موردنظر که دارای تطابق بسیار خوبی با مشاهدات حین فروریزش و شواهد باقی مانده پس از فروریزش می باشد جزییات مرحله سوم فروریزش (فروریزش پیشرونده کلی ساختمان) به شرح ذیل می باشد:
 فروریزش کلی ساختمان با تخریب یک تیر اصلی و بخشی از سقف طبقه 11 در چشمه جنوب شرقی شروع شده است. با تخریب این قسمت از سقف و افتادن آن با ضریب ضربه دینامیکی بر روی سقف طبقه 10، اتصالات دو تیر اصلی این سقف که در اثر حرارت دچار افت مقاومت نیز شده بودند، در اطراف چشمه جنوب شرقی دچار شکست شده و در نتیجه دو تیر مرتبط با آن ها و نهایتا سقف های متکی بر آن ها تخریب می گردد. سپس این دو سقف با ضربه بر روی سقف طبقه 9 فرو افتاده و به همین ترتیب روند فروریزش به صورت مورب از بالا به پایین در نواحی اطراف دو ضلع شرقی و جنوبی گسترش یافته و سپس به نواحی مرکزی ساختمان کشیده می شود.
 پس از گسیختگی 4 سقف ساختمان (تخریب سقف های طبقه 11، 10، 9 و 8 از سمت چشمه جنوب شرقی)، تغییرشکل های بزرگی در اثر کمانش ستون هایی که تکیه گاه جانبی خود را از دست داده بودند ایجاد می گردد و در نتیجه سقف های طبقات بالای طبقه 11 نیز در چشمه های اطراف این ستون ها تحت تاثیر قرار گرفته و شروع به فروریزش کردند (ابتدا از سمت شرق و جنوب و سپس مرکز ساختمان). با تخریب وسیع قسمت های شرقی، جنوبی و مرکزی ساختمان در پلان و ارتفاع، ستون ها و سقف های اطراف ضلع غربی و ضلع شمالی نیز به سمت داخل ساختمان کشیده شده و به دلیل نیروهای زیاد به وجود آمده در اثر تغییر شکل های بزرگ، این قسمت ها نیز ایستایی خود را از دست داده و سرانجام کل ساختمان تخریب می گردد.
 بر اساس بررسی های انجام شده، درصورتی که سازه دارای مکانیزم مناسبی برای بازتوزیع بار اضافی تحمیل شده مطابق ضوابط آیین نامه هایی مانند GSA و DOD بود، گسترش فروریزش در مراحل اولیه متوقف می گردید. علاوه بر این، افت مقاومت و سختی اعضا ناشی از افزایش دما در مصالح با ساختار حفاظت نشده سازه در برابر حریق باعث حاد شدن شرایط در مقایسه با فروریزش جزیی مرحله اول ودوم شده است. لذا در صورتی که سیستم حفاظت در برابر حریق مطابق الزامات مبحث سوم مقررات ملی ساختمان و دستورالعمل های ایمنی آتش نشانی در سازه فلزی موردنظر اجرا می گردید امکان تحمل افزایش زمان ایستایی ساختمان علیرغم فروریزش مرحله اول ودوم و افزایش زمان برای تخلیه اضطراری کامل ساختمان فراهم می گردید.
در راستای درس آموزی از حادثه پلاسکو به منظور پیشگیری و کاهش رخداد چنین حوادثی در آینده، کمبودهای موجود در زمینه طراحی و مقاوم سازی ساختمانهای موجود شهر تهران در برابر آتش سوزی و فروریزش احصا شده و پیشنهاداتی به شرح زیر از جنبه سازه ای ارائه شده است:
1) نیاز به تدوین و ابلاغ دستورالعمل تحلیل و طراحی ساختمان¬ها در برابر فروریزش پیش¬رونده (متولی اصلی: وزارت راه وشهرسازی )
2) نیاز به تدوین و ابلاغ دستورالعمل مقاوم سازی ساختمان های موجود در برابر آتش سوزی و در برابر فروریزش پیش رونده (متولی اصلی: وزارت راه وشهرسازی )
3) تجدید نظر در آیین نامه های طراحی ساختمان¬ها و نیز آیین نامه بارگذاری با هدف طراحی ساختمانهایی که ستون ها و اتصالات نسبت نیاز به ظرفیت بیشتری در برابر بارهای ثقلی داشته باشند تا در برابر خرابی پیش رونده احتمالی مقاومت لازم را دارا باشند (متولی اصلی: وزارت راه وشهرسازی )
4) تعیین و پیشنهاد ساختمان های مهمی که نیاز به تحلیل و ارزیابی در برابر خرابی پیش¬رونده و آتش سوزی دارند، مشابه آیین نامه DOD (همانند دسته بندی ساختمان ها در برابر زلزله) (متولی اصلی: وزارت راه وشهرسازی )
5) نیاز به تدوین و ابلاغ دستورالعمل های کاربردی به سازمان آتش نشانی و دیگر سازمان های مرتبط به منظور احصای شاخص های عملیاتی استاندارد شده برای تشخیص زمان بهینه برای صدور فرمان تخلیه اضطراری قبل از وقوع فروریزش ساختمان های با سیستم سازه ای مختلف (فولادی، بتنی، آجری و ...) در عملیات های اطفای حریق و سایر حوادث محتمل (متولی اصلی: سازمان مدیریت بحران کشور، همکار : وزارت راه و شهرسازی و شهرداری )

ارزیابی تاسیسات برقی ساختمان پلاسکو
ارزیابی تاسیسات برقی ساختمان پلاسکو در پیش از حادثه و بررسی نقاط ضعف این سیستم در وقوع و گسترش احتمالی حادثه حریق حاکی از موارد ذیل بوده است:
الف) وضعیت تاسیسات برقی ساختمان پلاسکو:
1) ساختمان پلاسکو تا سال 1375 دارای یک انشعاب کلی (اولیه) 20 کیلوولت با یک دستگاه ترانسفورماتور 20KV/400V به قدرت 1600 کیلوولت آمپر بوده است. پس از پیگیریهای کسبه ساختمان پلاسکو به دلیل افزایش مصرف برق به خصوص به دلیل نصب کولرهای گازی و تجهیزات گرمایشی موضعی، در سال 1375 برای تغذیه مصارف واحدهای تجاری دو عدد ترانسفورماتور روغنی به قدرتهای 1250 و 1600 کیلوولت آمپر نصب شده و برای تغذیه مصارف عمومی از قبیل آسانسور، موتورخانه و روشنایی مشاعات نیز یک عدد ترانسفورماتور روغنی دیگر به قدرت 1000 کیلوولت آمپر نصب می گردد.
2) چیلر ساختمان سال ها خارج از سرویس بوده و بنابراین واحدهای تجاری مستقلا مبادرت به نصب کولر (عمدتا از نوع کولرهای گازی) نموده بودند. همچنین در ساختمان، در سال های گذشته دیزل ژنراتور و مدار برق اضطراری موجود نبوده است.
3) پست برق توسط کابل های زمینی برق 20 کیلوولت شبکه شهری تغذیه می شده و شامل تابلوهای 20 کیلوولت، ترانسفورماتورها و تابلوهای اصلی فشار ضعیف در داخل ساختمان طبقه زیرزمین بوده است. تابلوهای کنتور مستقل طبقات، مجهز به فیوز ذوب شونده و بعضا کلیدهای مینیاتوری بوده که از تابلوی اصلی پست برق تغذیه شده و برق واحدهای تجاری از این تابلو کنتورها وارد تابلوی مینیاتوری واحدها می شده است.
4) از منظر تجهیزات اعلام حریق نیز امکاناتی از قبیل آژیر و دتکتور و شستی در ساختمان نصب نبوده است.
ب) جمع بندی کاستی های ساختمان پلاسکو از منظر تاسیسات برقی:
1) ساختمان پلاسکو در خصوص موارد اساسی مانند سیم کشی های خارج از ضوابط، افزایش مصرف کننده ها بدون در نظر گرفتن کلید و هادی متناسب، سیستم اعلام حریق، برق اضطراری مناسب و چراغ های خروج ایمن دچار مشکل بوده است.
2) تابلوهای کنتور نیاز به بازسازی داشته و بخش های ترمینال آن بر اساس اعلام مسئول تاسیسات ساختمان در مواردی دچار سوختگی شده بودند.
3) افزایش ظرفیت ترانس ها، مستلزم بازنگری کابل های اصلی بالارونده (رایزر) بوده است.
4) تغییرات در مصرف کننده های مستقر در واحدها، منجر به تغییرات تابلوی مینیاتوری واحدها و سیم کشی های داخلی غیر استاندارد (بعضا با استفاده از تکه سیم های چسبکاری شده) گردیده بود.
5) ساختمان تا سال ها فاقد دیزل ژنراتور اضطراری بوده و در سال های پس از نصب دیزل ژنراتور اضطراری نیز قدرت آن فقط پاسخگوی نیاز یک آسانسور و بخشی از روشنایی مشاعات بوده است.
6) واحدها فاقد سیستم اتصال به زمین (ارت) بوده و نیز تابلوهای آن¬ها بدون کلید نشت جریان (RCCB) ، اجرا شده بودند.
7) بخشی از مقررات در زمان اجرای ساختمان پلاسکو (سال 1339 تا 1341) و در گذشته الزامی نبوده اند، و بعدها ضرورت اجرای آن بروز کرده و در این زمینه ساختمان نیاز به بازنگری و انجام اصلاحات داشته است.
8) استفاده احتمالی از لوازم و تجهیزات غیر استاندارد نیز در زمینه تاسیسات برقی سبب حادتر شدن شرایط شده است.
در میان عوامل ذکر شده در بالا، مهم ترین موارد تاثیرگذار از منظر تاسیسات برقی در حادثه رخ داده شامل سیم کشی های غیراستاندارد و خارج از ضوابط، عدم بازرسی و کنترل ساختمان وفق الزامات مبحث 22 مقررات ملی ساختمان، و فقدان سیستم اعلام حریق می باشد. لازم به ذکر است که تاسیسات برقی در یک ساختمان ممکن است به علل زیر در طول زمان ایمنی خود را از دست بدهد: تاسیسات الکتریکی در اثر مرور زمان یا در اثر عوامل محیطی فرسوده شوند؛ در تاسیسات برقی دخل و تصرف هایی بدون داشتن اطلاعات لازم و کافی انجام شود؛ تعمیرات یا جابجایی هایی انجام شود که سبب ایجاد تغییراتی در تاسیسات برقی شود؛ بر همین اساس و به منظور پیشگیری از رخداد حوادث مشابه در آینده، پیشنهاد می شود که مطابق مبحث 22 مقررات ملی ساختمان کلیه تجهیزات و تاسیسات برقی مورد بازرسی ادواری قرار گیرند.

ارزیابی تاسیسات مکانیکی ساختمان پلاسکو
ارزیابی تاسیسات مکانیکی ساختمان پلاسکو در پیش از حادثه و بررسی نقاط ضعف این سیستم در وقوع و گسترش احتمالی حادثه حریق حاکی از موارد ذیل بوده است:
1) بر اساس بررسی های انجام شده، ساختمان پلاسکو دارای یک موتورخانه مرکزی بوده که سوخت ورودی آن از نوع سوخت مایع و گازوئیل بوده و برای تغذیه دیگ های بخار و دیزل ژنراتور ساختمان در طبقه زیرزمین ذخیره می گردیده است.
2) ساختمان در قبل از زمان حادثه دارای دو مخزن ذخیره مکعبی و استوانه ای بوده که مطابق گزارش اخذ شده در زمان حادثه، موجودی گازوئیل مخازن حدودا 14000 لیتر بوده است. برق ورودی نیز تامین کننده انرژی مورد نیاز برای توربو ماشین ها و تجهیزات کمکی دیگ بخار و فن مشعل این دیگ بوده است. تامین آب ورودی مجموعه نیز از طریق سه خط مجزای انشعاب آب شهری که هرسه مجهز به کنتور بودند انجام می شده است.
3) ساختمان دارای دو دیگ بخار فایر تیوب سه پاس WETBACK بوده که انرژی گرمایشی را برای گرمایش و آب گرم بهداشتی تامین می¬نموده است. هر دیگ بخار نیز شامل مخازن کندانس و پمپ¬های انتقال آب از مخزن کندانس به دیگ بخار بوده است و هم چنین این دیگ ها فاقد مواد هوازدا (دیاریتور) برای گاززدائی از آب ورودی به دیگ بخار بوده¬اند. اگزوزهای دیگ ها به صورت مستقل تا سقف مجموعه ادامه پیدا کرده بودند که محصولات احتراقی حاصل از کارکرد مشعل های دیگ بخار را به هوای آزاد تخلیه می نمودند. هم چنین، بخار تولیدی دیگ های بخار به عنوان منبع حرارتی مستقیم و غیرمستقیم در مجتمع استفاده می شده است.
4) سیستم انرژی سرمایشی درابتدای ساخت ساختمان براساس تفکر سیستم¬های تماما هوا در سرمایش طراحی شده و پکیج هایی یکپارچه در پاگرد راهروها (برای هرطبقه دو دستگاه) نصب شده است. این پکیج ها براساس سیکلهای تبرید تراکمی با اپراتور DX بوده که تا قبل از حادثه در محل نصب بوده اند. ولی به علت اینکه دستگاه قدیمی و عمدتا خراب بوده است، تنها در فصل زمستان برای توزیع هوای گرم با فن دستگاه نسبت به سیرکوله هوا اقدام می شد و در فصل تابستان ساکنین عمدتا از کولرهای گازی به عنوان تجهیزات اصلی استفاده می نمودند. بنابراین ساختمان درقبل از حادثه مجهز به سیستم های تولید سرمایش عمومی نبوده است.
5) توزیع انرژی سرمایشی /گرمایشی طبقات توسط کانال های نصب شده از دو دستگاه در هر طبقه انجام می شده است. این سیستم مجهز به محدود کننده دمپر هوای تازه در زمان آتش سوزی نبوده و دمپرآتش (Fire Damper) نیز نداشته است. به این دلیل که مجموعه فاقد سیستم اعلان حریق بود، این سیستم های حفاظتی برای قطع اکسیژن به آتش ایجاد نشده بودند. کانال های توزیع هوای مجموعه درساده ترین حالت ممکن ایجاد گردیده بود و به علت گذشتن از سقف کاذب که محل دپوی مواد اولیه و محصولات تولیدی بود، در بیش تر زمان های سال دسترسی به کانال ها به سادگی امکانپذیر نبوده است.
6) در خصوص اجزای تحویل دهنده انرژی و مواد لازم به ذکر است که در تمامی انتهای کانال ها در راهرو و مغازه ها به دیفیوزرها مجهز بودند که توزیع هوای گرم یا سرد را به عهده داشتند. لازم به ذکر است در سالهای گذشته تنها ارسال هوای گرم آن هم نه به اندازه کفایت امکان پذیر بوده و بخش تولید هوای سرد مستهلک بوده و کار نمی کرده است و به همین دلیل عمده کسبه با سلایق خود از کولرهای گازی استفاده می کردند. شیرهای آتش نشانی نیز که وظیفه تحویل آب آتش نشانی در هر طبقه را به عهده داشته اند، نه تنها دارای هد مناسب برای توزیع آب آتش نشانی نبوده اند، بلکه این شیرها مطابق اظهارات آتش نشانی در زمان حریق خراب بوده اند.
وفق الزامات مبحث 22 مقررات ملی ساختمان بازرسی سالانه از تاسیسات مکانیکی و برقی ساختمان موردنظر توسط بازرس حقوقی ذیصلاح الزامی بوده است که عدم انجام بازرسی های موردنظر و انجام تغییرات گسترده در تاسیسات مکانیکی و برقی ساختمان باعث تشدید خطرپذیری ساختمان در برابر حادثه حریق شده است.
ارزیابی چگونگی مراقبت و نگهداری ساختمان پلاسکو بر اساس مبحث بيست و دوم مقررات ملی ساختمان
با توجه به اینکه ریشه اصلی وقوع حادثه تلخ ساختمان پلاسکو، عدم مراقبت و نگهداري اصولي از این ساختمان در طول دوره بهره برداری 54 ساله ساختمان بوده است، لذا علل عدم اجرای ساز وکار مقررات مبحث بیست و دوم مقررات ملی ساختمان با عنوان «مراقبت و نگهداری از ساختمانها» در ساختمان پلاسکو و سایر ساختمان های کشور مورد بررسی قرار گرفته است. مبحث بيست و دوم مقررات ملي ساختمان تحت عنوان «مراقبت و نگهداري از ساختمان‌ها» در سال 92 رسما ابلاغ گردیده و رعايت مقررات اين مبحث در نگهداري اجزا و قطعات معماري، سازه، تاسيسات برقي و تاسيسات مکانيکي و گاز رساني و سیستم محافظت در برابر حریق برای کليه ساختمانهاي مشمول مجموعه مباحث مقررات ملي ساختمان اعم از ساختمانهاي موجود و ساختمانهايي که در آينده احداث خواهند شد الزامي است. بر اساس مقررات این مبحث مسئولیت مراقبت و نگهداری ساختمان به عهده افراد حقیقی یا حقوقی درج شده در این مقررات به شرح ذیل می باشد:
الف) مالک: هرشخص حقيقي و يا حقوقي که داراي حق قانوني براي تملک ملک بوده و نام او در اسناد رسمی درج شده باشد که وفق بند 22-2-3 مبحث بیست و دوم مقررات ملی ساختمان در برابر نگهداری کلیه اجزای ساختمان مسئول است؛
ب) مسئول نگهداري ساختمان: شخص حقيقي و يا حقوقي که داراي حق قانوني از طرف مالک يا مالکين يا نماينده قانوني او و يا آنها براي نگهداري تخصصی ساختمان مطابق الزامات مبحث موردنظر می باشد؛
ج) بازرس ساختمان: شخص حقيقي و يا حقوقي است که داراي پروانه اشتغال به کار و صلاحيت از وزارات راه و شهرسازي بوده و برمبنای قرارداد منعقده با مسئول نگهداري ساختمان، مسئوليت بازرسي از اجزا و کلیه اجزای معماري و سازه¬ای، تاسيسات برقي و تاسيسات مکانيکي و گاز رساني و سیستم محافظت در برابر حریق ساختمان را در دوره های بازرسی ادواری مطابق الزامات اين مبحث بر عهده دارد.
متاسفانه علیرغم ابلاغ مبحث بیست و دوم در سال 1392، تاکنون ساز و کار عملیاتی شدن الزامات این مبحث جهت مراقبت و نگهداري از ساختمان‌ها در قالب مبحث بیست و دوم به دلایلی مانند تغییرات مدیریتی در ساختار وزارت راه و شهرسازی انجام نشده است و لذا ابهامات ذیل در روند تعیین مسئولیت ها در حوادث ناشی از عدم تعمیر و نگهداری صحیح ساختمان مانند حادثه پلاسکو وجود دارد:
الف) شیوه نامه تشخیص صلاحیت برای شرایط احراز مسئول نگهداری ساختمان توسط وزارت راه وشهرسازی ابلاغ نشده است؛ لذا شرایط تعیین مسئول نگهداری در ساختمان پلاسکو مطابق الزامات این مبحث مشخص نبوده است.
ب) در شیوه نامه نحوه تعیین بازرسان حقیقی و حقوقی ساختمان و نحوه احراز صلاحیت ابهام وجود دارد و لذا امکان ابلاغ اخطاریه های غیر ایمن بودن ساختمان پلاسکو و تجهیزات آن به مالک و مسئول نگهداری ساختمان پلاسکو و پیگیری تخلفات آنها وفق بند 22-2-12-4 مبحث (الصاق ابلاغیه عدم ایمنی در کلیه معاملات ملک در هنگام انتقال مالکیت یا اجاره ملک) و بند 22-2-13-3 مبحث (اطلاع رسانی به شهروندان در مورد عدم حضور در ساختمان تا زمان رفع خطر) فراهم نشده است. لازم به ذکر است که حوزه اختیارات تعریف شده در شیوه نامه ابلاغی وزارت راه و شهرسازی در سال 1390 تحت عنوان «تشخیص صلاحیت، تعیین پایه، ظرفیت و صدور پروانه اشتغال به کار اشخاص حقوقی کنترل و بازرسی ساختمان» پاسخگوی مسئولیت های تعریف شده در مبحث بیست ودوم برای تعمیر و نگهداری ساختمانهای موجود نمی باشد و وزارت راه و شهرسازی وظیفه بازنگری در شیوه نامه مذکور بعد از ابلاغ مبحث بیست دوم ساختمان در سال 1392 را به عهده داشته است.
بر اساس بررسی های انجام گرفته، هرچند روند اجرایی تعریف شده در این مبحث خالی از اشکال نیست اما ایجاد ساز وکار اجرایی برای عملیاتی شدن الزامات این مبحث، می توانست از فاجعه ساختمان پلاسکو جلوگیری کند. در راستای درس آموزی از حادثه پلاسکو به منظور پیشگیری و کاهش رخداد چنین حوادثی در آینده، پیشنهاداتی به شرح زیر از جنبه مراقبت و نگهداري ارائه می گردد:
1) تلاش بی وقفه در عملیاتی کردن قوانین الزامی مراقبت و نگهداری از ساختمان¬ها وفق مبحث بیست و دوم مقررات ملی ساختمان توسط وزارت راه و شهرسازی.
2) اعطای صلاحیت تخصصی مراقبت و نگهداری ساختمان به عنوان مسئول نگهداری ساختمان و بازرس ساختمان برای افراد حقیقی و حقوقی در رشته های مرتبط مانند: معماری، عمران، مکانیک، و برق توسط وزارت راه و شهرسازی
3) استفاده از ظرفیت نظام مهندسی ساختمان و ظرفیت سازی تخصصی مهندسان صنعت ساختمان از طریق برگزاری دوره های آموزشی و آزمون ورودی در زمینه مراقبت و نگهداری ساختمان توسط وزارت راه و شهرسازی.
4) تدوین دستورالعمل ها، آیین نامه ها، و تکمیل ضوابط و مقررات و همچنین تهیه و تکمیل نظامات اداری برای انجام فرایند مراقبت و نگهداری از ساختمان و ایجاد نظام حقوقی پشتیبان برای برخورد با تخلفات جهت حفظ سرمایه های عمومی و خصوصی توسط وزارت راه و شهرسازی.
5) تدوین شناسنامه فنی و مدیریتی مراقبت و نگهداری ساختمان شامل فصول معماری برای صرفه جویی انرژی، سازه برای پایداری و ایستایی در برابر خطرات احتمالی، و تاسیسات مکانیکی و برقی از طریق چک لیست های تخصصی و مدیریتی.
6) توصیه می شود وزارت راه و شهرسازی با همکاری وزارت علوم، تحقیقات، و فناوری نسبت به تهیه ساز و کارهای استفاده از تکنیک های نوین در زمینه مراقبت و نگهداری ساختمان مانند مدلینگ اطلاعات ساختمان (BIM) و هوشمندسازی سازی ساختمان، حداقل برای ساختمان های مهم، حساس، حیاتی، و پر رفت و آمد بعنوان اولویت نخست اقدام نماید.

ارزیابی نحوه گسترش حریق در حادثه ساختمان پلاسکو
نحوه گسترش حریق و دود در حادثه آتش سوزی ساختمان پلاسکو با هدف بررسی علل گسترش حادثه به شرح ذیل موردبررسی قرار گرفته است:
1) مدل گسترش حریق در طبقه دهم ساختمان، به عنوان نقطه شروع حریق تهیه شده و نحوه گسترش آتش و دود، توزیع دما و میزان حرارت تولید شده مورد بررسی قرار گرفته است و با انجام تحلیل دقیق و نیز تهیه سناریوی حریق از طریق نرم¬افزارFire Dynamic Simulation ، محاسبات لازم در مورد میزان آب مورد نیاز برای اطفای حریق بر اساس استاندارد NFPA 921 انجام شده است.
2) نتایج این مطالعات نشان می دهد که آتش سوزی ساختمان پلاسکو به واسطه وضعیت نادرست ناشی از بهره برداری و عدم رعایت ضوابط مبحث سوم مقررات ملی ساختمان، پس از شروع به سرعت توسعه یافته است. بر اساس مستندات موجود، در زمان رسیدن نیروهای آتش نشانی به محل حادثه، چهار واحد صنفی در ضلع شمال غربی طبقه دهم ساختمان کاملا درگیر حریق بوده اند که به علل زیر گسترش آتش به کلیه طبقات در طول زمان چهار ساعت ایستایی ساختمان رخ داده است:
2-1) بر اساس بررسی زمان بندی مکالمات تلفنی اطلاع رسانی اولیه حادثه به سازمان آتش نشانی و بر اساس مستندات دوربینهای اطراف محل حادثه، تاخیر زمانی بین شروع آتش سوزی و زمان اطلاع رسانی به آتش نشانی باعث افزایش سریع نرخ گسترش آتش از یک واحد صنفی به چهار واحد صنفی شده است.
2-2) دپوی محصولات قابل اشتعال وکپسول های گاز و مشتقات نفتی باعث رشد سریع نرخ سوختن مواد قابل اشتعال در ساختمان موردنظر و توسعه حریق در کل ساختمان شده است (به طور متوسط در هر ثانیه 12 کیلوگرم ماده در حال سوختن و تولید دود بوده است).
2-3) عدم وجود فضای باز در ضلع شمال غربی ساختمان باعث عدم دسترسی مناسب ماشین آلات آتش نشانی به کانون آتش شده است.
2-4) ناپیوسته بودن راه پله ساختمان و عدم حفاظت راه پله و سقف های کاذب در برابر حریق که باعث گسترش آتش به طبقات دیگر شده است.
2-5) عدم وجود سیستم حفاظت سازه فلزی در برابر حریق (اعم از حریق بند، پوشش های پاششی معدنی، رنگ های ضد حریق،..) که باعث انتقال سریع دما در کل سازه شده است.
2-6) عدم وجود سیستم اتوماتیک کشف و اطفای حریق و سیستم بارنده در ساختمان بلند مرتبه
2-7) نقص در سیستم رایزر تر و کپسول های اتش نشانی موجود در ساختمان و عدم وجود سیستم رایزر خشک در ساختمان که منجر به از دست رفتن زمان بهینه کنترل حریق و انجام لوله کشی شلنگ های نواری برای رساندن آب به کانون اتش شده است.
بر اساس محاسبات انجام شده، مهار آتش سوزی در هریک از طبقات درگیر حریق، نیازمند تامین حداقل 480 متر مکعب آب بصورت مستقیم بوده است (در مقایسه با گزارش آتش نشانی مبنی بر 250 متر مکعب آب مصرف شده برای کل آتش سوزی) که رساندن این حجم آب از پایین به ارتفاع حدود 40 متری از زمین در مدت آتش سوزی، حتی با بهترین ابزار و ادوات عملا غیر ممکن بوده است و حتی در صورت رساندن این حجم آب به طبقات (38 لیتر در ثانیه برای هر طبقه) با توجه به جنس مواد قابل اشتعال (که بیشتر شامل مشتقات نفتی بوده است) امکان اطفای حریق وجود نداشته است. لذا با توجه به تجهیزات و امکانات موجود، استراتژی تیم آتش نشانی مبنی بر خنک کردن سازه در حد امکان جهت کاهش ریسک تخریب ساختمان و تخلیه کامل ساختمان مناسب ارزیابی می گردد.

ارزیابی فرایند مدیریت بحران در حادثه ساختمان پلاسکو
ارزیابی حادثه پلاسکو از جنبه مدیریت بحران جهت بررسی کاستی های موجود و ارتقای آمادگی برای مواجهه با حوادث مشابه به شرح خلاصه ذیل در هفت گام انجام شده است:
1) تحلیل موقعیت کالبدی و ترافیکی ساختمان پلاسکو در فرآیند مدیریت بحران حادثه:
1-1) تراکم جمعیتی بالا در موقعیت جغرافیایی وقوع حادثه و نوع کاربری مستقر در ساختمان ناایمن ( کاربری تجاری-کارگاهی صنف پوشاک با جمعیت پذیری بالا) باعث افزایش ریسک وقوع خسارات مالی وجانی در محل حادثه شده است.
1-2) همجواری ساختمان با ساختمانهای آسیب پذیر و عدم وجود فضای باز در تمامی اضلاع ساختمان بلندمرتبه موردنظر باعث عدم دسترسی مناسب نیروهای آتش نشانی به کانون آتش و تحث تاثیر قرار دادن عملیات آواربرداری و امداد و نجات به علت نگرانی از تخریب ساختمانهای مجاور (بخصوص پاساژ کویتی ها) شده است.
1-3) عدم رعایت تناسبات فضاهای پر و خالی در تغییرات بهره برداری از فضای کالبدی طبقات و عدم تناسب بین نوع کاربری و بهره برداری و نوع مسیرهای دسترسی طبقات با درجه ایمنی ساختمان در برابر حریق باعث تشدید خطرپذیری ساختمان به صورت مستمر در طول زمان 54 ساله بهره برداری از ساختمان شده است.
1-4) از نظر وضعیت دسترسی نیروهای امدادی به محل حادثه با توجه به زمان اعلام آتش سوزی (ساعت 7:58 صبح) ترافیک در محدوده ساختمان روان بوده است و لذا دسترسی اولین گروه اعزامی آتش¬نشانی به محل حادثه در زمان مناسب برقرار شده است. تمهیدات ترافیکی در طول زمان امداد و نجات و آواربرداری در محل حادثه نیز قابل قبول بوده است. لیکن لازم است برای ارتقای آمادگی برای مواجهه با حوادث بزرگی نظیر زلزله در تهران به موضوعاتی نظیر ضرورت تدوین ضوابط و پروتکل های کنترل ترافیک برحسب سناریوی بحران، زون بندی و طرحهای واکنش اضطراری، انسداد راه، و انجام تحلیل های مبدا – مقصد توجه شود و نسبت به ارتقای ایمنی المان¬های راه در مسیرهای اضطراری و تعیین و آماده¬سازی نقاط فرود بالگرد نیز اقدام مقتضی صورت گیرد.
2) بررسی میزان آگاهی و آمادگی مردم برای مواجهه با حادثه پلاسکو:
2-1) تقاضای ورود معکوس کسبه و شهروندان به محل حادثه به جای تقاضای خروج از محل حادثه حاکی از عدم آگاهی عمومی در نحوه مواجهه با حوادث آتش سوزی در شهر تهران می باشد.
2-2) با توجه به اینکه سازمان آتش نشانی، اخطاریه ها و دستورالعمل های ایمنی متعددی را برای ایمن سازی ساختمان خطاب به مالک و هیئت مدیره ساختمان صادر کرده است ولی منجر به اقدامات خودمسئولانه مالکان و بهره برداران نشده است لذا فرهنگ سازی عمومی برای مطالبه ایمنی از طریق شهروندان و مراجعان به خصوص در اماکن عمومی پرخطر با مشارکت سازمانهای مردم نهاد و گروه هایی مانند گروه دوام برای پیشگیری از حوادث مشابه ضروری است.
2-3) در مستندات مربوط به اين حادثه، سندي در خصوص چگونگي مداخله سازمان پيشگيري و مديريت بحران شهر تهران براي ظرفيت سازي به منظور کاهش ريسک سوانح در اين ساختمان مشاهده نشد. البته سازمان پيشگيري و مديريت بحران شهر تهران در چندين ساختمان مشابه در تهران اقداماتی برای تشکیل گروه مدیریت بحران اماکن عمومی داشته است که متاسفانه اقدامات انجام شده به دليل ضعف فرهنگي مورد استقبال قرار نگرفت. در دوره های دوره هاي آموزشي برگزار شده توسط سازمان آتش نشانی نیز تعداد کمي از کسبه (مجموعا هفت نفر) شرکت نموده بودند، که اين موضوع خود نشان دهنده عدم حساسيت و باور کسبه به خطر رخداد آتش سوزي در اين ساختمان بوده است
3) ارزیابی فرایند تخلیه: فرایند تخلیه ساختمان پلاسکو با چالش هایی به شرح ذیل همراه بوده است:
3-1) ساختمان فاقد نقشه تخلیه اضطراری و سیستم پله فرار اضطراری بوده است لذا امکان انجام فرآیند تخلیه به صورت کامل در ساختمان موردنظر در زمان طلایی حادثه فراهم نبوده است.
3-2) نیاز به تهیه پروتکل عملیاتی مشخص جهت هماهنگی بین دستگاه های عملیاتی (مانند نیروری انتظامی و سازمان آتش نشانی) جهت نحوه برخورد استاندارد با شهروندان با توجه به ضعف آگاهی عموم از اهمیت تخلیه به موقع در ساختمان در معرض خطر فروریزش می باشد تا تکرار فرآیند تخلیه به صورت متناوب باعث از دست رفتن زمان بهینه برای مهار حادثه نگردد.
3-3) با توجه به تجربیات حاصل از شرایط تخلیه اضطراری ساختمان بلندمرتبه پلاسکو بعد از زمان فروریزش موضعی راه پله، نیاز به بازنگری در دستورالعمل تخلیه در زمان رخداد حوادث مشابه وجود دارد. همچنین استفاده از فناوری های نوین و بهبود تجهیزات آتش نشانی برای شرایط تخلیه اضطراری در ساختمان های بلند مرتبه با توجه به شرایط خاص بومی ساختمانهای بلندمرتبه موجود شهر تهران بایستی موردتوجه قرار گیرد.
4) ارزیابی وضعیت فرماندهی و مدیریت عملیات:
4-1) با توجه به سطح حادثه موردنظر، فرماندهی عملیات حادثه پلاسکو مطابق قانون مدیریت بحران کشور بر عهده شهردار تهران ( به عنوان رییس شورای هماهنگی مدیریت بحران شهر تهران) بوده است. با توجه به حضور به موقع شهردار تهران و پذیرش فرماندهی حادثه و تعیین جانشین مناسب برای فرماندهی عملیات (معاون حمل و نقل و ترافیک شهرداری تهران با سوابق مدیریت بحران) چالشهای جدی در مدیریت عملیاتی حادثه رخ نداده است.
4-2) ضعف در ساختار ایجاد هماهنگی بین دستگاههای فعال در صحنه حادثه حاکی از ضرورت پایش نحوه تشکیل مستمر شورای هماهنگی مدیریت بحران در طول سال متناسب با ملزومات قانونی ذیربط و نحوه امادگی وتمرین دستگاه های مختلف برای نحوه مواجهه با سناریوهای مختلف حوادث زیرنظر زیر نظر شورای هماهنگی مدیریت بحران شهر تهران می باشد. همچنین پیاده سازی سامانه فرماندهی حادثه در شهر تهران جهت مدیریت انواع حوادث در هر اندازه و با هر درجه پیچیدگی، با مشارکت و فعالیت هماهنگ پرسنل سازمانهای مختلف با ساختارهای متفاوت و همچنین پشتیبانی تجهیزاتی و اداری نیروهای عملیاتی به منظور کاهش موازیکاری ها ضروری است.
5) ارزیابی فرایند جستجو، نجات و امداد و آواربرداری در حادثه پلاسکو:
این فرایند، یکی از پرچالش ترین حوزه های مدیریت بحران در حوادث فروریزش ساختمان های بلندمرتبه محسوب می گردد که ارزیابی این فرایند موید کمبودهای آشکاری است که می بایست توسط سازمان های ذیربط مرتفع گردند:
5-1) نیاز به وجود برنامه جامع برای جستجو ونجات برای شرایط فروریزش ساختمان بلند مرتبه چهت جلوگیری از اتخاذ تصمیمات موردی در حوادث.
5-2) نیاز به ارتقای تجهیزات مورداستفاده جهت امداد و نجات توسط نیروهای هلال احمردر شرایط آوار و فروریزش ساختمان بلندمرتبه در مناطق متراکم شهری برای شرایط مشابه آتی
با توجه به ارزیابی فوق، ضروری است توسعه توانمندی های لازم برای انجام عملیات در شرایط مختلف، ظرفیت سازی در سطوح مردمی، تدوین پروتکل های تامین دسترسی ایمن و کنترل ترافیک، ارائه آموزش-های تخصصی برای انجام عملیات جستجو و نجات در آوار ساختمانهای بلندمرتبه، ایجاد گروههای جستجو و نجات شهری (Urban Search and Rescue Team) پیش بینی و تامین فناوریها و تجهیزات مورد نیاز برای جستجو و نجات در میان آوار ساختمانهای بلند مرتبه، و ظرفیت سازی برای پاسخگویی به حجم عظیم مصدومان حوادث در دستورکار شورای هماهنگی مدیریت بحران شهر تهران قرار بگیرد.

بازبینی ضوابط حقوقی
در این بخش از مطالعه، بدواً، وظایف و مسئولیت های پیش بینی شده در قوانین و مقررات عام و خاص برای هر یک از اشخاص مذکور در رابطه با ساختمان پلاسکو تشریح شده تا با ارزیابی دقیق و همه جانبه آن، علل حادثه و مسئولیت هر یک از اشخاص ذیربط مشخص و به اطلاع افکار عمومی برسد، و ضمن شفاف سازی موضوع، از رخداد پیش آمده به منظور ایمن سازی ساختمان های موجود در شهر در جهت حفظ جان و مال مردم استفاده شده و از وقوع حوادث مشابه در کلان شهر تهران و سایر شهرهای کشور پیشگیری بعمل آید. لذا، در این راستا خلاصه نتایج بررسی قوانین مرتبط، نتایج بررسی قوانین مرتبط در خصوص تکالیف ذینفعان (اعم از مالک و مستاجرین)، شهرداری، اداره بازرسی کار، وزارت راه و شهرسازی و اتاق اصناف و اتحادیه های صنفی به شرح ذیل ارائه می گردد:
الف) مالک : به جهت اطلاع از وضعیت ساختمان که حسب اخطاریه های مکرر این موضوع قابل اثبات می باشد، از عهده تکلیف اساسی و قانونی نسبت به رفع عیوب معین شده و تجهیز ساختمان برنیامده و موجبات ورود خسارت به اشخاص غیر، از جمله شهادت آتش نشانان عزیز و شهروندان گردید و از این حیث از بابت خسارات مالی و جانی و مطابق مواد 331 و 333 قانون مدنی و مواد 1 و 2 قانون مسئولیت مدنی، و ماده 492 قانون مجازات اسلامی، مسئول می باشد.
مسئولیت مالک نسبت به مستأجرین در مواد مختلف قانون مدنی و قانون روابط مؤجر و مستأجر مورد تأکید مقنن قرار گرفته است. ماده 477 قانون مدنی امکان انتفاع مطلوب از عین مستأجره را مقرر داشته است. لذا، ساختمانی که فاقد لوله کشی استاندارد گاز بوده اساساً به نحو متعارف قابل استفاده نبوده و همین موضوع موجب استفاده مستأجرین و مالکین از گاز پیکنیکی با شیرهای غیر استاندارد، و یا سیم کشی غیر معمول جهت گرمایش و انجام فعالیت های مورد نیاز گردیده، همچنین، ماده 486 قانون مدنی، نیزتعمیرات و کلیه مخارجی که در عین مستأجره و برای امکان انتفاع از آن لازم است را به عهده مالک قرار داده است. از طرفی ماده 502 قانون مدنی با سلب حق مطالبه قیمت از سوی مستأجر در مواقعی که تعمیراتی لازم باشد و مستأجر بدون اذن مالک آن تعمیرات را انجام دهد، بر مسئولیت قانونی و انحصاری مالک تأکید کرده است.
ماده 20 قانون روابط مؤجر و مستأجر مصوب سال 1356 نیز تعمیرات کلی و اساسی مورد اجاره که مربوط به اصل بنا یا تأسیسات عمده منصوبه در آن از قبیل دستگاه های حرارت مرکزی و تهویه و آسانسور باشد را بر عهده مؤجر قرار داده است. در مواد 21 و 22 و 23 همان قانون به موارد اختلاف مالک و مستأجر در اصل تعمیرات و نهایتاً رسیدگی خارج از نوبت محاکم به این اختلافات جهت حل و فصل سریع موضوع و رفع خطر پرداخته است. بنابراین با فرض اطلاع مالک از قوانین موضوعه کشور و تکالیف و وظایف قانونی به شرح مواد فوق الذکر، تردیدی در مسئولیت قانونی وی نیست.
ب) شهرداری تهران : طبق بند الف ماده 2 قانون تشکیل سازمان مدیریت بحران کشور(مصوب سال 87)پیشگیری عبارت است از مجموعه اقداماتی که با هدف جلوگیری از وقوع حوادث و یا کاهش آثار زیانبار آن، سطح خطرپذیری جامعه را ارزیابی نموده و با مطالعات و اقدامات لازم سطح آن را تا حد قابل قبول کاهش می دهد.
به موجب بند 14 ماده 55 قانون شهرداری رفع خطر از بناها و دیوارهای شکسته و خطرناک واقع در معابر عمومی و کوچه ها و اماکن عمومی از وظایف شهرداری است. قانونگذار به موجب قسمت اخیر بند قانونی مذکورمقرر نموده است، مقررات قانونی یاد شده مشمول دکاکین، رستوران ها، پاساژ ها و امثال آن که محل رفت و آمد و مراجعه عمومی است نیز می باشد. در خصوص مسئولیت شهرداری در بند قانونی مذکور نظرات حقوقی از دو جنبه ذیل اعلام می گردد :
 نظریه گروه حقوقی اول : به نظر می رسد، قانونگذار با بکار بردن لفظ "بنا و دیوار شکسته"خطر مشهود را مد نظر داشته است، به عبارت دیگر شهرداری تکلیف قانونی جهت کشف ایرادات غیر مشهود در بنا را ندارد. از سوی دیگر رفع خطراز بنا در عمل بدون تعطیل محل و ورود به آن امکانپذیر نیست و به موجب این بند قانونی شهرداری مجوز ورود جهت انجام تمهیدات ایمنی لازم و همچنین تعطیل محل های موضوع این بند را ندارد و حتی گزارش شهرداری در حکم گزارش ضابط دادگستری محسوب نمی شود تا بتوان به استناد آن حکم ورود به اماکن مورد نظر از مراجع قضایی اخذ گردد. همچنین شهرداری تهران در زمینه مدیریت بحران بیشتر نقش هماهنگ کننده فعالیت دستگاه های اجرایی محلی و واحدهای تابعه برای تحقق امور مرتبط با مدیریت بحران را عهده دار بوده و در زمینه ایمنی و آتش نشانی، تمامی فرآیندهای سیاست گذاری، برنامه ریزی، امور اجرایی، عملیاتی و نظارت را زیرنظر سازمان آتش نشانی به عنوان مجری به عهده دارد.
 نظریه گروه حقوقی دوم : بر اساس مفاد تبصره بند 14 ماده 55 قانون شهرداری¬ها، رفع خطر از کلیه اماکن عمومی مانند سینما ها - گرمابه ها - مهمانخانه ها - دکاکین -قهوه خانه ها - کافه رستوران ها - پاساژ ها و امثال آنکه محل رفت و آمد مراجعه عمومی است مدنظر قانونگذار قرار گرفته است و در واقع با توجه به اولویت نظم عمومی شهر بر حقوق خصوصی مالکان، اجازه دخالت حاکمیتی در امور ایمنی شهروندان در زمان عدم تمکین مالکان داده شده است ولی متاسفانه به دلیل عدم وجود مدیریت یکپارچه محلی، سازوکار اجرایی و حقوقی مناسبی برای استفاده از این پتانسیل قانونی به عنوان آخرین راه حل در ایمن سازی ساختمان های عمومی پرخطر وجود ندارد. برای مثال علیرغم اینکه براساس استعلام های حقوقی از اداره کل حقوقی قوه قضائیه اینگونه اعلام شده است که شهرداری برای اجرای بند 14 ماده 55 قانون شهرداری ها نیاز به حکم قضایی ندارد لکن در مقام اجرای این موضوعات در تجربیاتی مانند ایمن سازی ساختمان های پرخطری مانند علاءالدین و ساختمان تجارت جهانی در میدان فردوسی و یا ایمن سازی گودهای پرخطر ، امکان ورود ماموران شهرداری به داخل املاک برای دخالت حاکمیتی در امور ایمنی شهروندان بدون ارائه حکم دادستانی فراهم نشده است و صرفاً این پتانسیل قانونی محدود به رفع خطرهای مشهود مثل دیوار شکسته در معابر عمومی شده است.
شایان ذکر است، شهرداری صرفاً در راستای اجرای وظایف خود در بندهای 20 و 24 ماده 55 قانون شهرداری، پس از سیر تشریفات قانونی و رسیدگی و صدور رای قطعی از جانب کمیسیون ذیربط، مبنی بر تعطیل محل غیرمجاز، راساً مجاز به تعطیلی واحدهای متخلف و غیرمجاز می باشد و در غیراین¬صورت صرفاً در حد توصیه و تذکر مراتب را به مالکین ومراجع ذیربط اطلاع می دهد.
ج) اداره بازرسی کار وزارت رفاه و تعاون اجتماعی: طبق ماده 96، 101 و 105 قانون کار و مواد 3، 4 و 5 تصویب نامه هیات وزیران درخصوص الزام کلیه دستگاه های مقرر به اجرای اقدامات مربوط در بخش آتش نشانی و امور ایمنی) مصوب 1393) قرار گرفتن گزارش های سازمان ها و واحدهای آتش نشانی و خدمات ایمنی شهرداری های کشور درخصوص کارگاه های ناایمن شهری در اولویت کاری بازرسی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و انجام وظایف و اختیارات در حکم گزارش ضابطین دادگستری ضروری بوده است.
د) وزارت راه وشهرسازی: بر اساس الزامات قانونی مبحث 22 مقررات ملی ساختمان که در سال 1392 رسما ابلاغ گردیده است، مالک مکلف به تعیین مسئول نگهداری ساختمان و تعیین بازرس حقوقی جهت کنترل ادواری تاسیسات برقی و مکانیکی، سازه، و معماری بوده است که به دلیل عدم وجود ساز وکار اجرایی این موضوع انجام نشده است. با توجه به اینکه وزارت راه و شهرسازی می بایست راسا و یا از طریق سازمان نظام مهندسی ساختمان ساز و کار اجرایی و نظارتی را فراهم می کرد لذا غفلت دستگاه الزام کننده قانون نیز روشن است.
با توجه به اقدامات انجام شده توسط سازمان اتش نشانی شهر تهران در خصوص شناسایی ساختمان های پرخطر در برابر حریق مطابق مصوبه «توسعه و بهبود خدمات ایمنی و آتش نشانی» شورای اسلامی شهر تهران، پیشنهاداتی به شرح زیر در جهت تضمین حقوقی ابلاغیه های آتش نشانی ارائه می گردد :
1) با توجه به اینکه ماده 55 قانون شهرداری در سال 1334 مورد تصویب قرار گرفته و قانون مذکور در سال 1345 اصلاح شده است، لذا پیشنهاد میشود به منظور شفاف سازی حوزه شمول بند 14 ماده 55 قانون شهرداری و تعیین مصادیق مطابق مسایل فعلی کلانشهر تهران، از مجلس شورای اسلامی استفسار شود.
2) با توجه به اینکه طبق تبصره 9 ماده 100 قانون شهرداری، ساختمانهایی که پروانه ساختمان آنها قبل از تاریخ تصویب نقشه جامع شهر صادر شده است از شمول تبصره یک ماده صد قانون شهرداری معاف می باشند، لذا پیشنهاد می شود لایحه قانونی در خصوص ارائه گواهی ایمنی و استحکام جهت کلیه ساختمانها به مراجع ذی صلاح ارائه شود.
3) با توجه به اینکه دستورالعمل ها و ابلاغ های ایمنی آتش نشانی در مورد رعایت استانداردهای حریق مصداق عینی عدم رعایت اصول فنی وبهداشتی مطابق تبصره 6 ماده 100 قانون شهرداریها می باشد لذا استفاده از ظرفیت این ماده قانونی برای معرفی ساختمان های پرخطر از جنبه ضوابط حریق به کمیسیون ماده صد (تحت عنوان عدم رعایت ضوابط فنی) می تواند به ارتقای جایگاه حقوقی ابلاغیه های آتش نشانی کمک کند.

ارائه برنامه برای کاهش خطر پذیری شهر تهران و ارائه برنامه ایمن سازی ساختمان های پرخطر در برابر حریق و انفجار
به منظور کاهش خطرپذیری ساختمانهای شهر تهران در زمینه حوادث ناگهانی مانند آتش سوزی و انفجار و کاهش خسارات در حوادث مشابه حادثه پلاسکو به مدیریت شهری، کاستی های آیین نامه ها، مقررات و استانداردهای موجود در کشور موردبررسی قرار گرفته است و با بررسی آموخته های حادثه ساختمان پلاسکو از منظرهای مختلف و نیز مطالعه حوادث مشابه در دنیا و استانداردهای مرتبط در این زمینه، علاوه بر موارد فوق جمع بندی و نتایجی به شرح زیر برای کاهش خطرپذیری پیشنهاد می شود:
1) نیاز به تدوین و ابلاغ دستورالعمل های موردنیاز در زمینه طراحی و و مقاوم سازی ساختمانهای جدید و موجود در برابر خطر آتش سوزی و انفجار با رویکرد جلوگیری از خرابی پیش رونده و کمینه سازی خسارات (متولی اصلی: وزارت راه وشهرسازی، همکار: وزارت کشور، سازمان مدیریت بحران و سازمان آتش نشانی )
2) نیاز به تدوین و ابلاغ دستورالعمل های موردنیاز در زمینه طراحی و بهسازی اجزای غیرسازه ای ساختمان ها مانند پنجره ها، شیشه ها، سقف های کاذب، تأسیسات مکانیکی (داکت و تهویه هوا) و رعایت تمهیدات لازم در انتخاب محل استقرار و روش نصب آنها به منظور کاهش خسارات ناشی از گسیختگی این المان های غیرسازه ای (متولی اصلی: وزارت راه وشهرسازی، همکار: وزارت کشور، سازمان مدیریت بحران و سازمان آتش نشانی )
3) ضرورت بازنگری در سیستم تامین انرژی ساختمان های بلند از انرژی گاز به انرژی های با فناوری کم خطر با هدف کاهش خطرپذیری در برابر خطرات آتش سوزی (متولی اصلی: وزارت راه وشهرسازی ، همکار: وزارت نیرو، شهرداری تهران )
4) ضرورت بازنگری در ضوابط طراحی معماری ساختمانهای بلند مرتبه با در نظر گرفتن این موضوع که شکل هندسی ساختمان و ملاحظات معماری (از قبیل راه های ورودی و خروجی، راه پله و پلکان اضطراری، نوع دسترسی به ساختمان در زمان حادثه و ...) از عوامل بسیار موثر در نحوه رفتار و عملکرد ساختمان در برابر بارهای وارده اعم از بارهای لرزه¬ای، انفجار، و آتش سوزی می باشد. (متولی اصلی: وزارت راه وشهرسازی)
5) ایجاد سازوکار و فرآیند اجرایی شدن الزامات بازرسی ادواری برای ساختمانهای موجود منطبق بر الزامات مبحث بیست و دوم مقررات ملی ساختمان، به ویژه برای ساختمان های با اهمیت زیاد (متولی اصلی: وزارت راه وشهرسازی ، همکار: سازمان نظام مهندسی ساختمان )
6) ) تقویت هماهنگی بین دستگاه¬های ذیربط از طریق تشکیل شورای هماهنگی مدیریت بحران بصورت فصلی و متناسب با ملزومات قانونی ذیربط و پیاده سازی سامانه مدیریت (متولی شورای هماهنگی مدیریت بحران شهر تهران)
7) بازنگری در نظام آموزشی و نظام اطلاع رسانی سیستم مدیریت بحران شهر تهران به منظور رعایت اصولی مانند عدم تجمع بی مورد در محل حادثه، در معابر و خیابان های منتهی به محل حادثه، اجتناب از شایعه سازی و ترویج اخبار نادرست، و باز کردن مسیر حرکت وسائل نقلیه و تجهیزات امدادی در مسیرهای دسترسی(متولی: سازمان مدیریت بحران شهر تهران و شورای اسلامی شهر تهران)
8) توجه جدی در برنامه به ایجاد زمینه صدور و اعطای صلاحیت مقاوم سازی و تعمیر و نگهداری ساختمان های موجود براساس مبحث 22 مقررات ملی ساختمان؛ به گونه ای که افراد دارای صلاحیت با عنایت به زمینه های تخصصی مورد نیاز مراقبت، نگهداری و تعمیر ساختمان (معماری، عمران، برق، مکانیک، حمل و نقل و مدیریت ساخت) توانایی بازرسی ساختمان، هم از نظر ارزیابی خطراتی که ساختمان را تهدید می کند (از جمله حریق) و هم از نظر ارزیابی عملکرد تخصصی در برابر خطرات پیش بینی شده را داشته باشند. (متولی: وزارت راه وشهرسازی، همکار: دفتر مقررات ملی ساختمان، سازمان نظام مهندسی ساختمان)
9) شناسایی ساختمان های مهم با کاربری عمومی شهر تهران و ارزیابی درجه آسیب پذیری آنها آن ها در برابر حوادثی مانند زلزله، آتش سوزی، فروریزش پیش رونده و ... به منظور اولویت بندی برنامه های ایمن سازی (متولی اصلی: سازمان مدیریت بحران شهر تهران مطابق بند س و ع ماده هجدهم مصوبه مجوز تقويت و عملياتي نمودن سيستم مديريت بحران شهر تهران )
10) اصلاح سازوکار اجرایی قوانین موجود در چرخه ایمن سازی ساختمان های با کاربری عمومی که از جنبه حریق پرخطر تشخیص داده می شوند و ایجاد مدیریت یکپارچه بین سازمانی جهت الزام مالکان به خودمسئولیتی و ایمن سازی ساختمان های پرخطر
11) اصلاح و شفاف سازی قوانین موجود در جهت ایجاد ضمانت حقوقی در تبعیت از هشدارهای ایمنی سازمان آتش نشانی و سازمان مدیریت بحران و شفاف سازی نحوه دخالت حاکمیتی در در امور ایمنی شهروندان در زمان عدم تمکین مالکان (اولویت نظم عمومی شهر بر حقوق خصوصی مالکان)


الف: اعضای کمیته تخصصی (بر اساس حروف الفبا)
دکتر اباذر اصغری استادیار گروه مهندسی عمران دانشگاه صنعتی ارومیه
دکترکامبد امینی حسینی دانشیار پژوهشگاه بین المللی زلزله شناسی و مهندسی زلزله
پروفسور عباسعلی تسنیمی استاد دانشکده مهندسی عمران و محیط زیست دانشگاه تربیت مدرس
دکتر وحید خوانساری استادیار دانشکده مهندسی عمران دانشگاه صنعتی شریف
دکتر مائده ذاکرصالحی دانشکده مهندسی عمران و محیط زیست دانشگاه تربیت مدرس
پروفسور علیرضا رهایی استاد دانشکده مهندسی عمران دانشگاه امیرکبیر
پروفسور حمزه شکیب استاد دانشکده مهندسی عمران و محیط زیست دانشگاه تربیت مدرس
پروفسور غلامرضا قدرتی امیری استاد دانشکده مهندسی عمران دانشگاه علم و صنعت
پروفسور حسن مقدم استاد دانشکده مهندسی عمران دانشگاه صنعتی شریف
دکتر نادر نوروزی استادیار دانشکده حقوق دانشگاه شهید بهشتی
ب: اعضای کارگروه های تخصصی
1. کارگروه مهندسی سازه و معماری:
پروفسور حمزه شکیب، دکتر مائده ذاکرصالحی، دکتر وحید جهانگیری، دکتر صادق دردائی، دکتر محبوبه پیری زاده، مهندس رضا زمانیان، مهندس نیما اسماعیلی، مهندس محمد ذاکری نژاد، مهندس مژگان عاطفی، مهندس سهیلا کاشف آذر
2. کارگروه تاسیسات برقی، مکانیکی و حریق:
مهندس علی کریمی آنچه، مهندس حسن اقبالی معین، مهندس شهرام شفقتی
3. کارگروه مبحث بیست و دوم:
دکتر صادق دردائی، علی کریمی آنجه، دکتر محبوبه پیری¬زاده، پروفسور حمزه شکیب
4. کارگروه مدیریت بحران:
دکتر کامبد امینی حسینی، دکتر محسن ابراهیمی مجرد، دکتر لعیا عباسی، دکتر پروانه پیشنمازی، مهندس محمد اتراچالی، مهندس معصومه حسن زاده، مهندس سیمین اسدزاده، مهندس فرشته اصلانی
5. کارگروه حقوقی:
دکتر نادر نوروزی، پروفسور حسین میر محمد صادقی، علی اسدی
6. کارگروه ارزیابی آسیب پذیری و ارائه راهکارهای بهسازی:
پروفسور عباسعلی تسنیمی، پروفسور غلامرضا قدرتی امیری، مهندس الهام رجبی، مهندس محمد یزدانی
پ: اعضای کمیته هماهنگی و ویرایش متن نهایی
پروفسور حمزه شکیب، دکتر صادق دردائی، دکتر مائده ذاکرصالحی